L’Instruction DGOS/R2/2015/378 du 23/12/2015 relative aux pratiques de facturation inter-établissement des transports SMUR secondaires: une histoire sans fin ...

Il n’est pas si fréquent que la Direction Générale de l’Offre de soins vienne jouer les troubles fêtes dans les contentieux qui opposent parfois les établissements de santé.

Elle jette néanmoins un pavé dans la marre en adoptant une instruction qui était très attendue par les Agences Régionales de Santé et par les établissements de santé.

Une attente qui sera bien mal récompensée pour certains puisque l’Instruction s’inscrit dans la continuité des précédentes Circulaires même si la DGOS semble désormais consciente qu’il ne pourra pas être mis fin aux différents contentieux déjà engagés.

Tout commence par une Circulaire qui, comme à l’habitude, est affublée d’un nom sans fin, (N° DHOS/F4/2009/319 du 19 octobre 2009 relative aux règles de facturation des soins dispensées dans les établissements de santé) et qui est venue créer une distinction entre les transports, assurés par les services mobiles d’urgences et de réanimation (SMUR), secondaires provisoires et les transports secondaires définitifs.

Pour être complet, il faudrait citer la Circulaire DHOS/DSS/CNAMTS n°2007-330 du 24 août 2007 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses liées au transport de patients qui évoquait déjà une telle distinction mais dont la valeur juridique est remise en cause.

La Circulaire de 2009 évoque donc cette distinction novatrice fondée sur l’idée qu’un transport secondaire provisoire est le transfert d’un malade d’un hôpital à un autre afin de le faire bénéficier de soins ou d’exploration spécialisés avec un retour dans l’établissement d’origine dans un délai maximum de 48 heures (moins de deux nuitées).

Cette note de bas de page aura eu une incidence capitale sur la suite des évènements dans la mesure où la Circulaire prévoit que seuls les transports secondaires provisoires seront désormais facturés à l’établissement d’origine.

Une opportunité financière bienvenue pour les établissements de santé qui ont recours aux services du SMUR pour transférer leurs patients vers d’autres hôpitaux.

Les Centres Hospitaliers ont néanmoins continué à facturer ces transports, que la Circulaire qualifiée de provisoire, aux établissements d’origine. Certains de ces établissements acceptaient la facturation et d’autres la refusaient.

Les premiers jalons d’un plus vaste contentieux étaient posés.

La situation s’est progressivement dégradée dans la mesure où de plus en plus d’établissements refusaient d’honorer les titres de recettes émis par les établissements assurant les transports SMUR.

En 2013, une nouvelle circulaire a servi de fondement pour contester les titres de recettes émis par les établissements (Circulaire DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS n°2013-262 du 27 juin 2013 relative à la diffusion du Guide de prise en charge des frais de transport de patients).

Toutefois, une telle circulaire n’apparaissait pas applicable aux transports SMUR.

En effet, elle posait la définition des transports secondaires (Hors SMUR) comme :

« des transports interétablissements réalisés entre deux établissements de santé pour un séjour provisoire ou définitif et aux transports de retour à domicile des patients ».

Si l’on imagine bien que le SMUR puisse être amené à transporter les patients entre deux établissements de santé, il apparait toutefois difficile de concevoir qu’il soit amené à ramener un patient à son domicile, dans la mesure où le SMUR assure des transports supposés urgent.

D’autant plus que cette Circulaire affirme que les transports secondaires définitifs sont à la charge de l’assurance maladie sur l’enveloppe soins de ville.

Cette Circulaire n’est donc pas applicable aux transports SMUR.

Le contentieux n’a toutefois cessé d’enfler durant ces dernières années devenant de plus en plus insoutenables pour les établissements gérant un SMUR.

Ces établissements, lassés d’attendre une instruction qui viendrait modifier la difficulté créée, ont entendu obtenir l’exécution de leurs titres de recettes, notamment par le biais de mise en demeure.

Les établissements visés par ces mises en demeures ont donc été obligés de répliquer et de multiplier les contentieux.

C’est dans ce contexte difficile que l’instruction du 23 décembre 2015 relative aux pratiques de facturation inter-établissement des transports SMUR secondaires a été publiée.

Une Instruction confirmative aux conséquences limitées.

La DGOS réaffirme, avec fermeté, la distinction opérée entre les transports secondaires définitifs et les transports secondaires provisoires, ainsi que les modalités de leur prise en charge.

Les établissements qui attendaient que la DGOS mette fin à cette distinction en prenant exemple sur les juges administratifs qui ont, à plusieurs reprises, rejetés l’existence d’une telle distinction, seront donc nécessairement déçus.

La DGOS recommande donc aux Directeurs des Agences régionales de santé « d’être vigilant » et de veiller à « l’apurement des litiges ».

Elle demande donc aux Directeurs des ARS d’enjoindre aux établissements de santé d’annuler les titres de recettes qu’ils ont émis dans le cadre des transports secondaires provisoires.

Une telle mission sera toutefois relativement difficile à assumer dans la mesure où, en tant qu’ordonnateur, seul le Directeur de l’établissement dispose du pouvoir d’annuler ces titres de recettes.

Or, il ne relève pas, pour l’instant tout du moins, des pouvoirs du Directeur de l’ARS d’enjoindre aux Directeurs d’annuler les titres de recettes qu’ils auraient émis.

D’autant plus que l’Instruction concède elle-même qu’elle ne s’applique que « sous réserve de l'appréciation souveraine du juge, lorsque l'analyse de la portée juridique des textes législatifs ou réglementaires soulève une difficulté particulière ».

Or, les juridictions administratives, par leur appréciation souveraine, rejettent pour l’instant l’interprétation émise par la DGOS dans cette instruction.